Un infarto, no tan infarto: POCUS al rescate

Recientemente tuvimos un caso en nuesta urgencia de un paciente que consultó a las 6.30am por dolor torácico. Aqui les traigo la historia y cómo POCUS salvó el dia, una vez mas... 

Justo antes de entregar turno, ingresa al servicio de urgencias un paciente de 71 años, diaforetico, con respiración rápida, quejándose de dolor torácico. Refiere que a las 5.30am, mientras aún dormía, lo despierta una sensación de "pecho apretado" en la región esternal que se irradia a la espalda y prácticamente de inmediato una sensación de no poder respirar que lo obliga a pararse de la cama. Le comenta a su hija sus síntomas y ya para ese momento eran evidentes la disnea y la frialdad con diaforesis, que los llevan a tomar la decisión de consultar a urgencias. 

Cuando ingresa, lo impactante del cuadro llama la atención del médico de urgencias que ordena un ECG (conforme a las guías de dolor torácico, en los primeras 10min) y que él estaba muy seguro le ayudaría a definir el orígen y manejo inicial de éste hombre con dolor en el pecho. 

Analicemos este electrocardiograma:

• Primero considerar el contexto clínico para conocer la probabilidad pre-test:. Es el ECG de un paciente con dolor torácico, que consideramos de origen cardíaco por las caracteristicas del dolor (opresivo, súbito, retroesternal, asociado a sintomas vasovagales); por tanto la probabilidad pretest de sindrome coronario agudo (SCA) es ALTA (ver Escala Heart Score adelante)
• Encontramos un ECG con ritmo sinusal, FC 93/min, onda p positiva antes de cada QRS, con QRS angosto (que descarta bloqueos de rama). El eje eléctrico es normal al observar que DI es la más positiva y DII también es positiva. aVF es basicamente isoelectrica. El eje entonces esta seguramente muy cerca de 0°. 
• Tiene depresión del segmento ST de 1mm en cara inferior (DII, DIII, aVF) y en la cara anterolateral (V2-V6)
• Se aprecia una extrasistole de origen ventricular 

¿Entonces que tenemos hasta ahora?

Un paciente de 71 años con dolor de probable origen cardíaco (probabilidad alta por HeartScore), con cambios isquemicos en el ECG dados por lesión subendocardica de cara inferior y anterolateral, además una extrasistole ventricular que estan relacionadas tambien con la enfermedad isquemica cardíaca. ¡Parece muy evidente! Nadie osaría poner otro diagnóstico que no fuese SCA. 

Pues les cuento que según el Texto de Cardiología de Braunwald, el Likelihood Ratio (ver entrada anterior "Diagnóstico basado en evidencia y POCUS") del dolor opresivo es 1.3 (muy bajo), y que la irradiación a los brazos tiene un LR 4.0 (no es el mejor, aporta poco). Si hablamos de los cambios en el ECG, la depresion del ST aporta un LR máximo de 5.0 (aceptable). Digamos entonces que tenemos un dolor torácico cardíaco con cambios isquemicos en el ECG con una certeza diagnóstica del 80% (Prevalencia 50%, dolor opresivo 15%, ECG 15%). ¿Se quedan tranquilos?  ¡Yo no!

POCUS al rescate

En cuanto hicimos el interrogatorio y evaluamos el ECG, se hizo examen físico completo encontrando que el paciente estaba taquicardica, diaforética, con oximetría de pulso (SpO2) de 88% sin oxígeno suplementario. Crépitos bibasales finos escasos. No soplos cardíacos. No edema de miembros inferiores. Nos confirmó que es hipertenso, con obesidad y con reciente infección por SARS Cov2  habiendo finalizado hace una semana aislamiento sin requerir manejo hospitalario para esta. 

Así que, como enseño a diario, practicamente todos los pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias deberían ser evaluado con POCUS, nos dispusimos a empezar la evaluación por ultrasonido de este paciente. 

Evaluar derrame pericárdico, disfunción ventricular izquierda, signos de hipertensión pulmonar, alteraciones segmentarias de la contractilidad, incluso disección aórtica, son datos que prácticamente son imposibles de obtener a traves del examen físico. Por lo menos no en un momento temprano. Si tenemos un paciente con Falla Cardíaca de larga evolución, Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo severamente deprimida (FEVI 10% - 20%) seguramente encontraremos TODOS los signos semiológicos (ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, soplo sistólico mitral, latido de punta desplazado, etc, etc). Pero este no es ni de cerca el diario vivir de un medico en urgencias. 

¡Volviendo al caso! La sospecha de falla cardíaca (disnea, hipoxemia, crépitos) nos lleva necesariamente a hacer POCUS, además del dolor torácico. Tiene dos síntomas que, en este momento, es mandatorio evaluar por ultrasonido en urgencias: dolor torácico y disnea. Aquí el ultrasonido pulmonar:

Éstas líneas A me dicen que la pleura esta intacta, no hay derrame pleural, y que el parenquima pulmonar subyacente esta sin alteración intersticial. Las líneas A son una reverberación de la línea pleural, líneas horizontales que se repiten de arriba a abajo de la pantalla desde la linea pleural. Descartan congestión pulmonar. Es decir, descarta falla cardíaca. Pero en cambio si me ayudan a pensar en diagnósticos diferenciales que no comprometen el intersticio subpleural (asma, EPOC, TEP). 

Con lo anterior, casi que TODO se cae! El diagnóstico de SCA (que no estaba seguro) pierde fuerza al observar que no hay congestión pulmonar. Si había SCA generando falla cardiaca, habría lineas B en el ultrasonido pulmonar, y no, no había líneas B. 

Lineas B (video arriba no corresponde al paciente, solo son para ilustrar las lineas B) son este artefacto del ultrasonido pulmonar que aparece cuando el intersticio pulmonar esta ocupado por líquido o está engrosado (falla cardíaca, neumonía intersticial, fibrosis pulmonar, neumonía viral) produciendo una linea hiperecoica (blanca) desde la pleura hasta el final de la pantalla que se mueve con cada respiración.

Replanteando el caso

Si nos replanteamos el caso (ejercicio que hay que hacer frecuentemente cuando la clínica del paciente no te lleva de forma clara a un diagnóstico o los sintomas son contrarios a tu hipótesis), encontraremos que se trata de una paciente con disnea súbita, dolor en el pecho, hipoxemia (asumida por la desaturación de ingreso) y con cambios isquémicos en el ECG que no tiene falla cardíaca (descartada en POCUS). Antecedente de infección por SARS Cov2 reciente. Cuando lo ponemos así, nos salta un diagnóstico a la cabeza: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Claro!! Tiene sentido, el TEP da disnea sin edema pulmonar y tiene mas de un factor de riesgo: la edad, la infección por SARS Cov2, la obesidad; la disnea es súbita (propia del TEP), no tiene alteración intersticial pulmonar (falla cardíaca) y el dolor en el pecho que también es sintoma del TEP. 

Ahora había que comprobarlo. ¿Qué creen que podría aportar POCUS al diagnóstico de TEP? ¡Mucho! Muy seguramente podríamos ver datos de aumento de las presiones en cavidades derechas (dilatación de ventriculo derecho, desplazamiento del septum, insuficiencia tricúspide) incluso un coágulo en tránsito por el ventriculo derecho y el muy específico (93%) signo de McConnell (ver video). 

Aquí ven el ventriculo derecho (del lado izquierdo de la imagen) más grande que el izquierdo (del lado derecho de la imagen) con una contractilidad aumentada en la punta respecto a la pared libre del ventriculo derecho. Se aprecia como la punta del corazón de deprime en cada contracción. Esto ocurre por la alta presión en el ventriculo derecho que no permite que se contraiga bien toda su pared libre, pero si la punta (ápex) que comparte con el ventrículo izquierdo (signo de McConnell).

Finalmente se llevó a angiotomografía y se confirmó un TEP bilateral con carga trombótica importante pero sin impacto hemodinámico, aunque tuvo troponina positiva (igual que en un infarto!) y BNP positivo.

Se observa en la imagen del AngioTC el defecto de llenado en las arterias pulmonares de ambos lados (flechas) como una hipodensidad dentro del vaso sanguíneo lleno de contraste. 

POCUS salvó el día, como usualmente lo hace...

Finalmente, creo que las enseñanzas de este caso son:

- La historia clínica y el examen físico son principales, siguen siendo el pilar del diagnóstico, pero hay casos en los que es necesario ir un poco mas allá. Enseño siempre que "lo único típico, es que ningún paciente es típico". Este paciente claramente es un ejemplo de eso. 

- El ECG no es infalible. Hay que interpretarlo dentro del contexto clínico y con las leyes de la probabilidad diagnóstica y sus respectivos LRs

- Aunque estés CASI seguro de un diagnóstico, no te cierres a los diferenciales, hay que descartarlos, sobretodo en un contexto como el servicio de urgencias y en síntomas cardinales como la disnea y como el dolor torácico. 

- POCUS nos ayuda a confirmar y/o descartar esos diferenciales que no son evidentes al interrogatorio ni al examen físico. Si no hubiesemos hecho POCUS en este caso, seguramente no hubiesemos encontrado el TEP, y quizas el paciente hubiese terminado en cateterismo cardíaco. 

- La capacidad diagnóstica del POCUS multiórgano (pulmón, corazón) para patologías como ésta es elevada, sensibilidad 91%, especificidad 99% con un LR+ de 91 y un LR- 0.09. Estos valores lo que significan es que podemos estar seguros del diagnóstico si POCUS es positivo, y estar seguros de descartar el diagnóstico si POCUS es negativo (Protocolo SEARCH 8es).

- NO dejes ninguno de tus pacientes con dolor torácico en urgencias o con disnea sin POCUS!!

Déjame tus comentarios o preguntas del caso aquí debajo. Si te gustaría una ampliación de datos del caso, también escríbeme!! 

PD: Mención honorífica a mi Residente de primer año que fue quién hizo el POCUS, sospechó el TEP en este paciente, y juntos confirmamos el diagnóstico y analizamos las imágenes. Muy bien Carlos! 

Bibliografía

- Braunwald's Heart Disease Textbook. 12th Edition. Elsevier

- Evidence-Based Physycal Diagnosis. McGee. 4th Ed. Elsevier

- SEARC 8es: A novel point of care ultrasound protocol for patients with chest pain, dyspnea or symptomatic hypotension in the emergency department. Hwan et al. PLOS one. 2017