Como aprender POCUS: caminos para dominar la habilidad

 

Luego de unas semanas de silencio por trabajo, vuelvo para contarles cuáles son esas formas que tenemos disponibles hoy en dia en Colombia (y latinoamérica, seguramente) para aprender POCUS. 

Más que una moda, POCUS se ha convertido en una necesidad palpable en los servicios de salud. El diagnóstico certero y rápido que brinda el ultrasonido al pie del paciente hace que POCUS sea primordial en el abordaje de muchas patologías, pero ¿Cómo convertirnos en clínicos que hacen ultrasonido? 

Bien, lastimosamente aún no tenemos la respuesta completa. Desde Estados Unidos, Canadá y Europa tenemos varios ejemplos pero no hay una forma única estándar de formación en ultrasonido clínico en Latinoamérica. Hay que reconocer que esto impacta negativamente en la calidad y en el entrenamiento de la habilidad, pero tenemos que arrancar! Si no arrancamos, nunca llegaremos a estándares como el americano. 

Aclaro, no pretendo hacer una exposición de las definiciones académicas de cursos, diplomados, máster, etc. Solo quiero mencionar las opciones que hay en nuestro medio para formarse. Si cada modalidad cumple con la definición estricta, se sale de mi conocimiento y del propósito de esta entrada. 

PRIMERA RUTA: CURSOS CORTOS

La forma más utilizada actualmente, la mas rápida y la más sencilla. Se basa en cursos de máximo un mes de duración, usualmente, donde se tiene acercamiento con conceptos básicos de ultrasonido y las distintas formas de evaluación cardíaca, pulmonar, abdominal, vascular, neurológica, etc. Se enseñan también algunos protocolos generales para el enfoque del shock (RUSH), enfoque de la disnea (BLUE), evaluación de la volemia, entre otros. 

Este tipo de entrenamiento puede acompañarse de sesiones de práctica presencial guiada. Ejemplo: realizas un curso durante un mes, una o dos clases semanales (virtuales o presenciales) y luego una o dos sesiones presenciales con equipos de ecografía y modelos vivos. Las sesiones presenciales son largas y te dedicas a HACER exploraciones de ultrasonido supervisado por un instructor que te corrije y te da "tips" para que lo hagas mejor. Al final se certifican aproximadamente de 16 a 30 horas de entrenamiento en ultrasonido.

Los cursos cortos son los más apetecidos, pero son los que más necesitan de continuidad post-curso. Es decir, si tu haces un curso corto y no sigues haciendo ultrasonido a diario, prontamente perderás la destreza y la capacidad visual que adquiriste. Este es uno de los talones de aquiles de esta ruta. 

Dentro de esta categoría de cursos cortos incluyo también algunos "Diplomados" que ofrecen algunas universidades en Colombia pero que finalmente son cursos cortos. Clases virtuales asincrónicas, con un dia de entrenamiento en modelos vivos.

SEGUNDA RUTA:  DIPLOMATURAS

Es un curso pero más largo. Aún no da un titulo de especialista, solo el diploma de haber cursado unos temas y recibir una formación. Es educación no formal. La diferencia con los cursos cortos es que su duración es mayor, los temas son un poco más profundos y que incluyen práctica supervisada. Los diplomados que existen on-line son mas "cursos largos" que reales diplomados dado que no tienen el componente presencial de prácticas supervisadas. 

Existen diplomados o diplomaturas con un acervo conceptual muy bien fundamentado, profundo y que incluso podrian dar certificación con respaldo universitario como lo hace la Asociación Argentina de Ultrasonografía Crítica (ASARUC sonoflix.org) que tiene el respaldo de la Universidad de Buenos Aires. Para estos cursos la práctica presencial es fundamental. Poder hacer prácticas supervisadas le imprime al estudiante la confianza de seguir haciendo exploraciones por ultrasonido a diario. 

Te recomiendo que si escoges un diplomado como la forma de entrenarte en POCUS, verifiques bien que tipo de certificacion dan (universitaria o no) y que siempre tengas las prácticas presenciales supervisadas. Eso "sellará" tu conocimiento de la mejor forma. Seguramente podrás seguir haciendo POCUS a diario. 

TERCERA RUTA: CURRICULUM EN UNA ESPECIALIDAD

Hasta donde sé, en Colombia existe un entrenamiento formal en ecografía clínica en algunas escuelas de medicina de emergencias y recientemente de cuidado intensivo. 

Lastimosamente no hay un formato estándar de entrenamiento, ni siquiera en Estados Unidos. No se sabe exactamente cuanto tiempo hay que entrenar a un especialista para que sea COMPETENTE, con cuántos estudios o que tipo de acompañamiento necesita. 

Se sabe que la formación de ultrasonido en una especialidad debe contener:

• Componente Teórico
• Componente Práctico
• Número X de imágenes adecuadamente obtenidas
• Análisis clínico
• Toma de decisiones

En la especialidad de medicina de emergencias en Estado Unidos se viene enseñando de forma rutinaria POCUS hace mas de 10 años. Y sus componentes fundamentales incluyen los antes mencionados. 

En los ultimos años ha habido una inquietud amplia acerca de cuántos estudios se necesitan para considerar a alguien competente en POCUS. La respuesta es que no se sabe a ciencia cierta dada la variabilidad del entrenamiento y las capacidades distintas. En Estado Unidos se manejan competencias básicas que se aprenden en un curso introductorio (como un curso corto de los arriba mencionados), luego se dan clases teóricas que amplian conceptos básicos combiando con prácticas guiadas por un especialista certificado en ecografía clínica. Cuando se alcanza un nivel de confianza por parte del residente, se procede a hacer examenes escritos y prácticos (modelo canadiense) o a hacer entre 25 a 50 estudios de cada estructura (corazón, aorta, higado, vesicula, riñones, etc), estudios supervisados y corregidos inmediatamente por un docente (modelo estadounidense). 

En muchos países del mundo (Chile, España, EEUU, Canadá) ya existe una subespecialidad (Fellowship) en ultrasonido clínico. Se hace en uno o dos años un entrenamiento intensivo enfocado en este metodo diagnostico y que se basa en lo arriba mencionado. Clases teoricas, acompañamiento práctico, estudios sepervisados y luego integración clínica.

En Colombia no conozco un registro de la forma específica que se esté dando este proceso para los emergentólogos o para los intensivistas. Menos para los internistas!

Sé que la Universidad Nacional ya incluyó en su programa de Medicina Interna formación en Ecografia Clínica, así como lo hicimos en nuestro programa en la Universidad del Norte. Pero no hay una forma estándar de hacerlo. Hay un largo camino que recorrer aún en este sentido. 

CUARTA RUTA: AUTOFORMACION

Siempre existirá el camino de la autoformación. Si volvemos muchos años atrás, no existían las residencias. Y fue William Osler quien pensó en una formación como las residencias médicas que hacemos hoy en día. ¿Y quien le enseñó a el? La autoformación es una cualidad indispensable en todo médico. Desde el pregrado la autoformación es la base del aprendizaje. Nadie podrá "meterte" conceptos en la mente, tú eres quien se forma con la lectura y con las preguntas. Los tutores guiamos, acompañamos. 

Si quieres empezar tu formación en POCUS, empieza desde hoy a leer. La primera entrada en este blog resume como fue mi autoformación en ecografía clinica cuando no tenía a nadie que me enseñara. 

Comienza con un libro, sigue con otro, busca en YouTube canales de POCUS, sigue cuentas en Twitter. La excusa no es la falta de fuentes, porque las hay... y muchas. Luego que hayas leído, es fundamental que tengas un ecógrafo. No importa cual, un ecógrafo, para que a diario hagas evaluaciones y comiences a crecer. Luego te recomieno que hagas un curso corto que te brinde las bases y la guía necesaria, ojalá siempre con práctica supervisada por un instructor. Cuando ya hayas despegado haciendo POCUS, busca una formación más profunda que se amolde a lo que hagas a diario, a tu neecesidad y/o especialidad. 

Espero que pronto podamos tener en colombia un curriculum unificado para los clínicos que hacemos ecografia clinica, eso incluye a nefrólogos, internistas, emergentólogos, medicos de familia y demás. 

TAREAS PENDIENTES

Temas que aún no se hablan ampliamente en Colombia son, por ejemplo, el uso del ultrasonido para enseñar anatomía y fisiología (en Uninorte ya empezamos con esto, jejeje) y la inclusión de la ecografía clínica a estudiantes de pregrado. 

En mi rotación de urgencias, donde tengo estudiantes de 7mo semestre de medicina, he venido permitiéndoles cada vez mas contacto con POCUS. Ya no solo miran lo que hago (2019 y 2020) sino que ya les enseño protocolos de POCUS durante la rotación y los ultimos grupos incluso han empezado a EXPLORAR los pacientes con el ultrasonido (2022). Es fascinante verlos asombrados por los hallazgos y la aplicación clinica inmediata. 

Hay mucho por hacer! Formación para clínicos durante la residencia, formación para estudiantes de pregrado, cursos cortos y diplomados largos para médicos que quieran formarse en POCUS... En fin! Los próximos años seguramente la agenda estará llena de POCUS en Colombia. 

Déjame tus comentarios y preguntas!!