Diagnóstico basado en evidencia y POCUS

 Hacer diagnósticos correctos es un objetivo obligado para cualquier médico. No fallar en el diagnóstico o tener mínimos errores, hacerlo de manera rápida y certera son deseos que seguramente albergamos todos en nuestra mente y corazón cada vez que vemos un paciente. 

Quizás sea algún tipo de magia, ¿No? Acercarse a un enfermo, escuchar su historia, observarlo, tocarlo, golpear gentilmente su pecho (percusión), usar el fonendoscopio para escuchar los "ruidos internos"; luego, como por arte de magia decir una enfermedad, tratarla y que el paciente sane. ¡Parece magia! Pero no lo es. El proceso diagnóstico es complejo, con muchas intríngulis. Podría decir que es "operador-dependiente", claro que sí. Depende del conocimiento del médico que lo haga, de las muchas o pocas enfermedades que haya visto o que conozca. Por eso el conocimiento y la experiencia son centrales en el diagnóstico clínico. También depende del entrenamiento en encontrar e interpretar los signos físicos (semiología) que se pueden observar en cada enfermedad. Desafortunadamente, muchos de estos signos se ven en varias enfermedades no solo en una, haciéndolos poco confiables. 

Por ejemplo, los crépitos. Históricamente conocidos con muchos nombres y muchas clasificaciones: estertores, crepitantes, subcrepitantes; crépitos húmedos, secos, de fina burbuja, etc; los crépitos son esos ruidos inspiratorios de corta duración que se originan al abrirse los alvéolos colapsados. Colapsados por muchas situaciones: atelectasia, secreciones (pus, trasudado, sangre), compresión (derrame pleural), daño estructural (EPOC, neumonía intersticial), por lo tanto, presentes en múltiples patologías. Aún así, confiamos casi "ciegamente" al escucharlos y decimos con cierto grado de seguridad: es falla cardíaca / neumonía. 

La sospecha clínica se basa en un buen interrogatorio con la evolución detallada del síntoma principal y sus asociados. Ese interrogatorio produce unas hipótesis diagnósticas que se alimentan del conocimiento y de la experiencia clínica del médico. Esas hipótesis buscan confirmarse o descartarse con el examen físico, en el buscamos signos frecuentes de las enfermedades sospechadas. Con toda esa información, buscamos otros diagnósticos que se le parezcan al principal que nos permitan estar seguros de no haber pasado nada por alto. Así se fundamenta la sospecha clínica principal. 

La sospecha clínica es el primer paso para llegar al diagnóstico. Tener varias sospechas que confirmar o descartar nos asegura haber agotado todas las posibilidades. El diagnóstico clínico obedece a las leyes de la probabilidad. Un diagnóstico será más o menos probable si tiene una "combinación" de datos presentes o ausentes. Eso hacemos cuando interrogamos y cuando examinamos. Buscamos una combinación de síntomas referidos por el paciente, y una combinación de signos, que vemos en el cuerpo del paciente al examinarlo. De manera que cada dato sube o baja la probabilidad de un diagnóstico determinado. 

En ese "baile" de las probabilidades, si hay tos con expectoración, o hay disnea paroxística nocturna, o se encuentran crépitos, o se ausculta un soplo cardíaco suben las probabilidades de falla cardíaca o neumonía, según sea el caso. Y si no están esos signos o síntomas, bajan las probabilidades. La pregunta clave es ¿Cuánto bajan o suben las probabilidades? ¿Qué tan seguro puedo estar de ese diagnóstico? ¿80%, 90% 98%? 

Espero que estén leyendo este texto y pensando, ¿98%? ¡¿De dónde sale ese porcentaje?! 

Todos los dias, con cada paciente, estamos sopesando diagnósticos y probabilidades, solo que no le ponemos un porcentaje evidente, pero en nuestras mentes sí que lo hay. Estoy seguro que se han visto en una situación en la que poniendo el cuadro clínico en la mesa podrían escoger dos diagnósticos, quizás con la misma probabilidad, pero ustedes piensan, "no creo que sea A enfermedad, es que le falta X síntoma, creo que el diagnóstico no es ese, sino B". Ahí estan dando porcentajes mentales e inclinando la balanza a lo que ustedes con su "ojo clínico" ven en el paciente. Es un proceso que hacemos inconscientemente a diario. 

Ejemplo: Un paciente que ingresa a urgencias con fiebre, tos y disnea tiene una probabilidad de tener neumonía (probabilidad pre-test o prevalencia, que podría ser 60% según el sitio). Así cuando lo examinamos y escuchamos crépitos, la probabilidad aumenta. Si hacemos una Rx de Tórax y no tiene consolidación, ¿qué tan seguros podemos estar que NO tiene neumonia? Y si encontramos un consolidado en la base derecha ¿qué tan seguros podemos estar que SI tiene neumonía? Tener una consolidación nos llevaría a una probabilidad post-test de 90%, es decir a estar muy seguros del diagnóstico; y no tener la consolidación nos lleva a una probabilidad post-test de 45%. Conclusión de éste ejemplo: puedo tener alta certeza de neumonía si veo la consolidación, pero no puedo descartarla si no veo la consolidación. 

Para estos cálculos de probabilidad de diagnóstico utilizamos:

• La prevalencia (probabilidad pre-test): es el porcentaje de personas que con un solo síntoma o con una combinación de síntomas tienen finalmente el diagnóstico confirmado. Este valor se toma de estudios epidemiológicos que se hayan realizado en la población. Por esto es tan importante hacer estudios locales y tener datos propios.

• Likelihood Ratios (LRs) o Razones de Probabilidad: son la relación de la Sensibilidad (S) y la Especificidad (E) de un signo/síntoma/paraclínico/imagen para saber cuántas veces aumenta la probabilidad de un diagnóstico específico. La probabilidad de tener una enfermedad si se tiene el signo presente, comparado con la probabilidad de tener la enfermedad al no tener el signo presente (Verdaderos Positivos / Falsos Positivos). Los LRs son mejores que la S o E aisladas dado que nos dan un valor puntual, práctico para tomar decisiones. En muchas ocasiones conocer la S o E solas nos dicen poco a los clínicos que estamos al frente del paciente. Los LRs pueden obtenerse para un signo cuando esta presente (frecuentemente, pero no totalmente adecuado, conocidos como LR+) o para cuando no se encuentra un signo (LR-). Así cuando un LR+ es >10, la probabilidad aumenta >50% con respecto a la inicial; y cuando un LR- es <0.1 la probabilidad también disminuye <50% con respecto a la inicial. Esto nos ayuda a saber qué tanto podemos descartar o confirmar un diagnóstico.  

• La probabilidad post-test: es el porcentaje luego de multiplicar la probabilidad pre-test por  el LR+ o LR-. Podría ser mayor a la inicial, caso en el cual podríamos decir que estamos mas cerca de la certeza del diagnóstico. Si es menor que la inicial, podríamos decir qué tanto descartamos el diagnóstico. Desearíamos un 0% para descartar con total certeza, o un 100% para confirmar sin dudas un diagnóstico; tal cosa es prácticamente imposible. La incertidumbre acompaña incesantemente e inexorablemente a la práctica médica. Podremos disminuirla al máximo en algunos casos, en otros no tanto. En general, una probabilidad mayor del 90% provee una alta certeza del diagnóstico; por el otro lado, una probabilidad menor del 10% nos da una alta certeza de haber descartado el diagnóstico. 

Nomograma de Fagan
Esta herramienta se utiliza tomando la probabilidad pre-test (izquierda), es decir la prevalencia de una enfermedad en un contexto clínico dado. En la mitad esta el LR que tenga el signo/síntoma/hallazgo que se quiera evaluar. A la derecha la probabilidad post-test que aumenta o disminuye en relación a la pre-test, según el LR. Se debe trazar una línea recta desde la probabilidad pre-test, que pase exactamente por el LR del hallazgo y se fijará en donde termina esa línea recta en la columna de la derecha, mostrando la probabilidad post-test.

¿CÓMO ENTRA POCUS EN TODO ESTO?

Bueno, el ultrasonido nos permite VER lo que hay debajo de la piel. Nos brinda información muy valiosa acerca de los órganos que exploremos, información en el momento de la evaluación que podemos sumarla a lo que ya sabemos. Es decir, podemos tener la prevalencia, hacer el examen físico y aumentar la probabilidad diagnóstica, luego hacer ultrasonido y seguramente lograremos llegar a una alta certeza diagnóstica. 

Para seguir con el ejemplo de arriba, un paciente con sospecha de neumonía (probabilidad pre-test 60%) que tiene crépitos (los crépitos en neumonía tienen un LR+ 2.3, osea suman 15%) tendríamos una probabilidad de 75%. Si hacemos ecografía pulmonar (LR+ 42.5) aumentaría mas de un 50% la probabilidad, dejándonos en una probabilidad post-test del 100%. Comparen con el ejemplo arriba, una Rx de Tórax nos deja en un 90%. Y si POCUS es negativo, es decir, no encuentra la consolidación, LR- 0.1, nos disminuye a menos del 10% la posibilidad de neumonía. Finalmente en un paciente con fiebre, tos, disnea, que se sospeche neumonía, POCUS nos confirma y nos descartar éste diagnóstico con alta certeza. 

 Este video muestra una consolidación pulmonar en la base derecha. En el punto PLAPS (posterolateral, linea axilar posterior a nivel del diafragma), se aprecia al margen izquierdo el hígado, sólido, inmediatamente al lado, una línea hiperecoica (blanca) que es el diafragma, hacia el centro de la imagen; y hacia el borde derecho la consolidación pulmonar con zonas hiperecoicas dentro de la consolidación, que corresponden al broncograma aéreo; además, una zona anecoica alrededor de la consolidación que es derrame pleural laminar. 

Esto hace POCUS con cada una de sus exploraciones. Aumenta las probabilidades de diagnóstico, ya sea para descartarlo o confirmarlo. En dolor torácico reduce los diagnósticos diferenciales; en disnea hace diagnóstico con mas de 90% de certeza para patologías graves como Falla Cardíaca, Neumonía, TEP, EPOC, Asma; en dolor abdominal identifica patologías que amenazan la vida como obstrucción intestinal, aneurisma de aorta abdominal, líquido libre en cavidad, trauma penetrante de abdomen; en pacientes con síntomas cardiovasculares identifica alteraciones valvulares y disfunción ventricular izquierda con mucha mejor confiabilidad que el examen físico solo. 

Les recomiendo un libro, The POCUS Manifesto (también en Twitter @POCUS_Manifesto) que detalla cada una de las sensibilidades, especificidades de POCUS para múltiples diagnósticos cardiopulmonares. Es un libro de obligada lectura para todo aquel que desea adentrarse en el mundo del POCUS.

Hallazgos en Dolor Torácico

• Alteraciones segmentarias de la contractilidad para aumentar la probabilidad de sindrome coronario agudo
• Flap de disección aórtica que confirma el diagnóstico
• Dilatación de cavidades derechas para Tromboembolismo pulmonar
• Ausencia de deslizamiento pleural para neumotórax
• Visualización directa de derrame pleural
• Visualización directa del derrame pericárdico

Hallazgos en Disnea

• Visualización directa de consolidación
• Líneas B para compromiso intersticial. Diagnóstico de Falla Cardíaca en el contexto adecuado. 
• Líneas A para aumentar probabilidad de Asma / EPOC
• Ausencia de deslizamiento pleural para neumotórax
• Visualización directa de derrame pleural
• Visualización directa del derrame pericárdico

Ninguno de los hallazgos mencionados arriba es posible verlos, identificarlos, confirmarlos por el examen físico. Y no me malinterpreten. No soy de los que dice o afirma que el examen físico murió. Mis estudiantes no me dejan mentir, todos los días pregunto, enseño y demuestro semiología y maniobras semiológicas. Pero definitivamente no podemos ya hacer un examen físico completo sin ultrasonido. Las dudas que deja el examen físico son insoportables para el médico actual que debe diagnosticar y tratar rápido en cualquier escenario (consulta externa, urgencias, cuidados intensivos, hospitalización). 

POCUS es una evaluación cualitativa rápida, que se hace al pie de la cama del paciente, justo después del examen físico. Se convierte entonces en una extensión de la exploración física; el quinto pilar de la semiología. Esto le permite hacer evaluaciones rápidas, identificar alteraciones antes que los estudios formales, diagnóstico más rápido y guiar el tratamiento inmediatamente. 

Otra aclaración necesaria es que para que estos hallazgos sean válidos, se requiere de entrenamiento. Se debe recibir capacitación y supervisión, así sea corta, para identificar los hallazgos patológicos e interpretar las imágenes adecuadamente. Nada mas sabio entonces que tomar un curso POCUS con entrenamiento dirigido para alcanzar un buen nivel de interpretación de la imagen. 

Hacer un interrogatorio detallado (evolución del síntoma principal, sintomas asociados, concomitantes, relación con exposiciones, etc), hacer un examen físico juicioso con los pilares de la semiología (inspección, palpación, percusión, auscultación), debe terminar en un examen de ultrasonido dirigido al problema principal o pregunta que aún quede sin contestar. El quinto pilar del examen físico, el ultrasonido, no debe falta al pie de la cama del paciente. Ayuda a hacer mejor diagnóstico, y sin lugar a dudas a hacerlo más rápido. 

¿Tienes alguna pregunta? ¿Algún tema que quisieras leer en este blog?  

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Bibliografía

Para los que quieran leer más, o quieran consultar los datos aquí mencionados.

- Evidenced-Based Physical Diagnosis. McGee. Elsevier 2018.

- The POCUS Manifesto. Larry Istrail. Library of Congress. 2021

- Medicina Basada en la Evidencia. Cuello-García. Editorial Panamericana. 2da Ed. 2019