Como empezó POCUS para mí

Corría el año 2017, y justo luego de graduarme como Internista en la Universidad del Norte (Barranquilla, Colombia) se me dió por empezar a estudiar ecocardiografía. Mi sueño inicial era convertirme en Cardiólogo Electrofisiólogo, asi que una lectura de ecocardiografía no me caía nada mal.

En mi búsqueda me encontré con artículos que hablaban del ultrasonido hecho por el médico responsable del paciente. El clínico al lado de la cama del paciente (emergenciólogo, internista, intensivista, anestesiólogo, etc.). Comencé a leer un libro del Dr. García De Casasola (internista español, libro super recomendado, para empezar es excelente) y me fui adentrando poco a poco en el ultrasonido clínico, ecografía clínica, ecografia al pie del paciente, o en inglés quizás un poco mas fácill y rápido "POCUS" de Point-of-Care Ultrasound. La ecografía hecha por el médico tratante, no por el cardiólogo / radiólogo. La ecografía hecha con el único propósito de extender el examen físico y de diagnosticar mejor y más rápido a mis pacientes. 

En ese momento yo era el Medico Internista Jefe del Servicio de Urgencias de mi Hospital y empecé a, literalmente, "engullir" toda la información que pude de ultrasonido. Me leí un segundo libro (Ultrasonido en Emergencias y Cuidado Intensivo), leía artículos científicos de POCUS, modifiqué por completo mi timeline en Twitter (@joseatilionr) y seguí a todos los Top Leaders POCUS del mundo (aquí algunos: Katie Wiskar, Renee Dversdal, @NephroPOCUS Dr Abhilash Koratala, @ThinkingCC Dr Philippe Rola, Robert Jones, entre otros) y la pasión por el POCUS fue creciendo sin parar.

Luego de leerme los dos libros de POCUS, y ver todo lo que hacian en el mundo con el ultrasonido, mi unico pensamiento fue "tengo que aprender a hacer esto!!" 

Pero, ¿CÓMO? 

Para ese momento tenia claras varias cosas:

1. POCUS funciona y es muy divertido. La idea de ver los órganos (en este caso, el corazón) en vivo y en directo, evaluar su funcionamiento, era increíble. ¡Pero no solo eso! Ademas, todos los dias leía casos de exito del ultrasonido en muchos escenarios (sobretodo en emergencias y cuidado intensivo) y me moría de ganas de ver lo mismo con mis pacientes en urgencias. 

2. POCUS no es tan difícil como parece. Muchos artículos que leí acerca de POCUS eran claros en que el entrenamiento no era largo, ni complejo. Asi que esto me dió mucho ánimo para seguir con mi pasión y el sueño de hacer ultrasonido, diagnosticar y tratar rápido. Ojo con esto, el entrenamiento para POCUS es realmente sencillo, no así para hacer una ecografia formal, reglada, exahustiva como la del Radiólogo o como el Ecocardiograma del Cardiólogo. Esos estudios son mundo aparte en relación con POCUS por su complejidad y detalle. Complejidad y detalle que no tiene POCUS en primera instancia.  

3. Si quería hacer POCUS, tenía que comenzar a practicar. Claro! si quería de verdad aprender a hacer ultrasonido clinico, era necesario tener un ecógrafo y ponerme a hacer las vistas que ya había leído, y practicar todo el tiempo, hasta el cansancio, para poder adquirir la destreza. Ahí llegó el problema: ¿cual ecógrafo? No tenía equipo con que practicar. ¿Y quien me enseña? no tenia quien me enseñara.

El aprendizaje del ultrasonido suponía muchos retos. Los principios físicos del ultrasonido, cómo diferenciar "órganos" en ese mundo de grises que no se entiende nada, cómo usar el equipo, qué significa "ganancia", etc, etc, etc

Luego de lo teórico me enfrento a: ¿como es que se pone la mano?, ¿como se coge el transductor? ¿donde se pone el transductor?, ojo con el marcador en la pantalla para entender lo que estas viendo, en fin. 

Resumiendo, me tomó cerca de un año y medio para poder "cogerle el tiro" al ultrasonido a un nivel donde yo me sintiera seguro de las imágenes que tomaba. No tuve un mentor que se sentara y me guiara la mano en cada vista así que el camino fue mas largo de lo habitual, pero diré que el acompañamiento de un cardiologo amigo en mi hospital hizo mas agradable el proceso. El me confirmaba cada buena vista y me animaba a seguir aprendiendo. 

Como se imaginarán, finalmente solo era un internista de urgencias, necio, que pedia prestado el equipo de ultrasonido mas viejito del servicio de imágenes para "tratar de mirar el corazón" a un paciente grave. 

Lo que hacía era ver a mi paciente, realizar una historia clinica completa, examen físico cuidadoso (siempre he sido super quisquilloso con la semiología clásica, seguro será tema de otra entrada) y luego, si tenia duda acerca de un hallazgo al exámen fisico, iba y le ponia cara de "ten misericorida" al Jefe de Radiología hasta que me prestaba el ecógrafo (Le llamaba "El Dinosaurio" por lo viejo y grande que era. La imagen es una representación, no el original. ¡El original ya no existe!)

Así transcurrieron los primeros meses de ese año y medio de crecimiento personal, en los cuales hacía una exploración por ultrasonido, no sabia muy bien que estaba mirando, iba corriendo donde el Cardiólogo y le pedía que le hiciera pronto el Ecocardiograma formal y me comparaba con lo que encontraba en su estudio completo. A veces acertaba, otras me equivocaba. 

Debo decir que siempre fui recibido en la sala de ecocardiografía, que incluso algunas veces me enseñaron a ver detalles y a aclarar dudas. Así hacíamos diagnosticos de TEP, disección aórtica, disfuncion ventricular izquierda, derrame pericardico, taponamiento cardíaco, etc. 

Fue muy apasionante crecer dia a dia en la visualización de estructuras, en identificar lo normal y luego ir identificando lo patológico. Pero como les digo, fue dificil porque no tuve una formación en ultrasonido ni un mentor dedicado a enseñarme. Asi que mi curva fue larga y no tan pronunciada.

A mis residentes, a quienes les enseño POCUS actualmente, les explico que en ultrasonido clínico se requieren de varias curvas para llegar a un aprendizaje completo y que modifique conductas en el paciente: 

• Adquisición de imágenes
• Identificación de estructuras
• Identificación de lo anormal
• Toma de decisiones

Esto claramente toma un tiempo en desarrollarse, pero las 3 primeras se logran hacer en un tiempo realmente corto, según lo confirman muchos estudios. No lo digo yo. Y la toma de decisiones depende de cada uno. Depende de la confianza que se tenga en la destreza y en en el contexto clinico de cada caso. 

Dado mi interés creciente y aprendizaje autodidacta hasta ese momento, empecé a buscar una forma de entrenarme en ultrasonido. Encontré a Hans Garcia, anestesiólogo del Hospital Militar Central, quien vino hasta mi hospital a hacernos un curso de ecocardiografia enfocada y ecografía pulmonar a varios especialistas, curso del cual aprendí mucho. En este curso perfeccioné mis vistas cardíacas y aprendí a calcular el gasto cardíaco. Luego hice un curso de accesos vasculares guiados por ultrasonido. Y mas recientemente relicé una formación en Ecografia Clínica en Urgencias con la Sociedad Española de Medicina Interna.

El apoyo que recibí de la Universidad en 2018 dándome un ecógrafo relativamente nuevo con muchas funciones y dotandolo de los transductores necesarios, me ha permitido crecer en mis destrezas y me da la oportunidad de aplicarlas con cada paciente que evalúo.

Una historia inspiradora en este proceso fue la que escuché de la Dra Renee Dversdal, Internista en un Hospital en Oregon, EEUU. Su historia quedó grabada en un Podcast de "The Curbsiders" donde ella cuenta que su historia, básicamente ¡fue igual que la mía! Inicia sola a visualizar estructuras, va creciendo poco a poco en el tiempo, se compara con los referentes de ultrasonido de su hospital; hasta que un día le toca enfrentarse a tomar decisiones clínica con las imagenes que ella sola había obtenido. Hoy es uno de los referentes mundiales en POCUS.

Para mí la toma de decisiones llegó un día que recuerdo muy claramente. En 2019, el 1ro de Marzo, estaba evaluando una paciente con dolor torácico y disnea. La encontré hipotensa, con signos de hipoperfusión y por supuesto, debía hacerle POCUS para identificar la causa de la disnea, del dolor torácico y del shock. Por examen físico tenía un soplo sistólico en foco mitral que me hacía pensar en insuficiencia mitral y en la falla cardíaca que ya me "olía" era uno de los diagnosticos principales. Ademas crépitos bibasales y edemas periféricos. Todo gritaba insuficiencia cardíaca como diagnóstico.

Cuando le hago POCUS, vaya sorpresa. Tenía "el señor" derrame pericárdico. Una separación de hojas pericárdicas de mas de 15mm con colapso de la aurícula derecha. Taponamiento cardíaco!!!! En ese momento no tenia ecocardiograma que me confirmara mis hallazgos, y si no actuaba, moría la paciente. Tenia que creerme lo que habia visto!! Asi que miré las imágenes como tres veces mas y me convencí de mí mismo. Ese es el diagnóstico y hay que operar. La paciente fue al procedimiento urgente realizado por los cirujanos y salió sin complicaciones. Finalmente se trataba de una pericarditis en el contexto de un lupus sistémico activo. 

Video donde se observa derrame pericárdico con colapso auricular. No es el video original, es uno de los primeros derrames pericardicos que vi, muy parecido al de la historia. De las cosas que aprendí en ese momento: TODO SE GRABA. No hay imágenes en la mente, todo debe quedar grabado para posterior análisis y evaluación.

Así se cerraba para mi un capítulo, y se abría otro. Se cerraba la etapa de "entrenamiento" (que confieso nunca ha terminado, siempre sigo aprendiendo y practicando cosas nuevas), y llegaba la etapa de tomar decisiones solo con mis observaciones y conclusiones. El sueño de la cardiología y la electrofisiología fue quedando en un segundo plano con el pasar de los meses. Luego en un tercer plano y finalmente en este momento ya no deseo hacer esas dos subespecialidades. Quizas en otra entrada pueda hablar acerca de como decidí no ser subespecialista. 

El POCUS para mí empezó con un deseo de aprender. Luego se convirtió en una necesidad, al ver los beneficios que traía para mis pacientes. Siguió como una pasión, al experimentar la profundidad que le da a mi práctica y a mi enfoque clínico, viendo el cuerpo humano desde una perspectiva totalmente diferente. 

Hoy sigo haciendo crecer mi pasión, sigo aprendiendo; y comencé a enseñar POCUS desde mi práctica diaria a mis estudiantes e internos, a mis residentes e incluso a mis colegas. POCUS es un horizonte que se ha abierto para mi de una manera inesperada pero muy real.

 Y creo que esto es solo el comienzo, como es el comienzo de este blog que hace poco se me dió por empezar. Compartiré aquí historias, experiencias, pensamientos, opiniones, casos clínicos, imagenes, videos. Todo lo relacionado con POCUS, Medicina Interna, Epidemiología y mi práctica diaria como internista docente de urgencias. Todo con el propósito que sea útil para todos mis lectores. 

¡Espero sus comentarios!